一、目的:
  1. 觀察並評估傷口。
  2. 採用適當的換藥方式,避免壓損擴大並促進傷口癒合。
 
二、適用狀況:
皮膚長期受壓而阻礙局部血液供應,造成發紅、缺血、破損,而形成不同等級的壓瘡傷口(圖一)。
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圖一 壓瘡傷口分級
 
三、步驟:
  1. 洗手。
  2. 準備用物:無菌棉籤、水溶性優碘、生理食鹽水、紙膠(或抗敏感膠布),以及敷料。常見敷料介紹如下:
    1. 紗布(圖二):紗布可沾滿優碘、生理食鹽水,整片微濕狀,用於清除三、四級傷口的腐肉及抑制細菌增生;或與其他敷料並用,作為一、二級傷口外層覆蓋物。
      • 優點:價格便宜、方便取得。
      • 缺點:較為笨重、換藥時易損傷新生組織、延長癒合、造成疼痛。
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        圖二 紗布
         
    2. 透明性敷料(圖三):用於滲液少的一、二級傷口;或第二層敷料的選擇。
      • 優點:低過敏、透氣(蒸發水分、氧氣交換)、易撕除、阻隔異物進入、透明利於觀察傷口。
      • 缺點:無法吸收滲液,易導致傷口浸潤;貼於不平坦處,較易捲起脫落。
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        圖三 透明性敷料
         
    3. 吸水性敷料(圖四):含可吸收性纖維素,可用於感染性、滲出液多的潰瘍、腐爛的壓損傷口;或燙傷傷口的使用。
      • 優點:可吸收大量滲出液,快速形成凝膠,並具通透性,組織適應力強,易清洗,不會傷害新生組織。
      • 缺點:市價昂貴。
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        圖四 吸水性敷料
         
    4. 清創凝膠(圖五):通常用於第四級具有腐痂、死皮之壓損傷口。
      • 優點:凝膠本質清涼、舒適、保濕,可取代外科擴創手術,溫和地去除死肉;亦可用於感染性傷口。
      • 缺點:易外滲,不利膠帶固定;或可伴隨使用吸收性敷料使用。
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        圖五 清創凝膠
         
    5. 親水性人工敷料皮(圖六):適用於一、二級壓損傷口,或作為新生組織保護之用。
      • 優點:可清除腐肉,與滲出液作用形成凝膠,更換時與生理食鹽水作用,不會傷害新生組織;可維持7天而無需換藥;敷料柔軟,不會傷害周圍皮膚。
      • 缺點:感染傷口不適用、偶有肉芽組織過度增生、殘膠不易清除等缺點。
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        圖六 親水性人工敷料皮
         
  3. 換藥時間:視傷口微滲情形與使用敷料種類決定換藥次數,當傷口有滲液或紗布潮濕大於二分之一時則必須更換。
  4. 壓損傷口換藥方法:
    1. 一級壓損傷口:使用透明性敷料(圖七)貼於壓損處,保護皮膚、減少摩擦。
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      圖七 透明性敷料
       
    2. 二級壓損傷口:
      • 手指固定傷口周圍皮膚,將敷料移除。
      • 以生理食鹽水棉籤由傷口中央、環狀由內而外擦拭。
      • 如為髒污感染傷口,先以生理食鹽水洗淨後,再以優碘棉籤擦拭傷口,讓優碘至少停留在皮膚上2分鐘,或自然乾後,再以生理食鹽以棉籤擦拭傷口。
      • 以石臘棉布(Sufra-tulla)加紗布(圖八),或以透明性敷料(圖九)直接覆蓋。
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        圖八 紗布

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        圖九 透明性敷料
         
      • 當滲出液多時,也可使用吸水性敷料加紗布覆蓋,每日評估及至少換藥一次。
      • 小水泡不需刺破,直接以半透性敷膜或薄型人工皮黏貼;大水泡則需用針頭刺破抽除,並以無菌棉籤擠壓吸乾水泡內的滲液後,再覆蓋無菌敷料。
    3. 三級以上壓損:
      • 先拆下舊敷料,注意傷口的分泌物、顏色、味道,測量傷口大小。
      • 以大量生理食鹽水、無菌棉籤沖洗傷口後,再使用棉籤將傷口及周圍皮膚擦乾。如為髒污感染的傷口,先以生理食鹽水洗淨後,再以優碘棉籤擦拭傷口,讓優碘至少停留在皮膚上2分鐘,或自然乾後,再以生理食鹽水棉籤擦拭傷口。
      • 依照醫護人員指示,使用清創性凝膠(圖十)或Sufra-tulla藥膏(圖十一),自體清創黃腐肉或壞死組織。清創性凝膠適量填入傷口腔洞約2/3滿,每日更換一次。Sulfasil藥膏每日塗抹1~2次,塗抹厚度約1公厘,外層可用紗布或透明性膚料覆蓋傷口。
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        圖十 清創性凝膠

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        圖十一 Sufra-tulla藥膏
         
      • 傷口更換頻次,應依照醫護人員評估壓損傷口的滲液多寡,及感染狀況而決定。
 
四、注意事項:
  1. 盡量避免以雙氧水、含酒精的優碘、醋酸等刺激液消毒傷口,以避免健康細胞受破壞影響傷口癒合。
  2. 保持床單衣物清潔平整,慎選純棉及透氣之材質。
  3. 每二小時改變身體姿勢,避免傷口再度壓迫。
  4. 攝取足夠的營養素(蛋白質、維他命A、C、葉酸)以及適時使用減壓輔助物,可促進傷口癒合及減少其他壓損傷口的發生。
  5. 注意傷口是否有變黑、發臭、皮膚周圍有否紅腫、發熱、疼痛的情形,並定期返診追蹤或與居家護理人員聯絡。
 
參考資料
  1. Gefen, A., Kottner, J., & Santamaria, N. (2016). Clinical and biomechanical perspectives on pressure injury prevention research: The case of prophylactic dressings. Clinical Biomechanics, 38, 29-34. doi:10.1016/j.clinbiomech.2016.08.005
  2. Gould, L., Stuntz, M., Giovannelli, M., Ahmad, A., Aslam, R., Mullen‐Fortino, M., Gordillo, G. M. (2016). Wound Healing Society 2015 update on guidelines for pressure ulcers. Wound Repair and Regeneration, 24(1), 145-162. doi:10.1111/wrr.12396
  3. Gunningberg, L., Martensson, G., Mamhidir, A. G., Florin, J., Muntlin Athlin, A., & Baath, C. (2015). Pressure ulcer knowledge of registered nurses, assistant nurses and student nurses: a descriptive, comparative multicentre study in Sweden. International wound journal, 12(4), 462-468. doi:10.1155/2014/416896
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    自我照護/居家照護類